Diabéteszes retinopátia: tünetek, megelőzés és kezelés

A diabéteszes retinopátia a cukorbetegség egyik legsúlyosabb mikrovaszkuláris szövődménye, mely a szem ideghártyáját (retina) érinti. A retina a szem hátsó részén található és a látáshoz nélkülözhetetlen fényérzékeny szövet, mely folyamatos oxigén- és tápanyagellátására szorul. Az ideghártya vérellátását a benne található kisér-hálózat (kapilláris) biztosítja. Cukorbetegségben az emelkedett vércukorszint miatt ennek a komplex folyamatnak a károsodása figyelhető meg, mely látásromláshoz vezethet.

Hogyan alakul ki a diabéteszes retinopátia?

A cukorbetegség szemészeti szövődményeinek kezdeti fázisában a retina kapillárisainak fala kórosan áteresztővé válik (permeabilitás fokozódás). Ennek a folyamatnak az alábbi fontos elemei ismertek: a sejtek belső falának sejtjei rendellenesen kezdenek működni (endoteliális diszfunkció), az érfal átépül (alapmembrán megvastagodás) és a kiserek körüli fontos szerepet ellátó, pericitáknak nevezett sejtek száma csökken. Ezen elváltozások együttese a retina ereinek gyengülését eredményezi, így azokon kisér-tágulatok alakulnak ki (mikroaneurizmák).

Ezekből a károsodott kapillárisokból aztán folyadék (ödéma), zsír és egyéb anyagok (lipid exudatumok) vagy vér szivároghat az ideghártya rétegei közé, mely a látósejtek működészavarát és károsodását okozzák. A betegség előrehaladtával a kisér-hálózat kiesése alakul ki, mely ezáltal az ideghártyán vértelenséget (iszkémiát) okoz.

A késői stádiumokban, amikor a szövetek vérhiánya elér egy bizonyos kritikus szintet, akkor erre válaszul a retina új ereket próbál növeszteni (érújdonképződés). Ezek a neovaszkularizációnak is nevezett erek azonban kórosak, nem megfelelő helyen képződnek és szivárognak. Ez a folyamat további, súlyosabb szövődményekhez és akár visszafordíthatatlan látásvesztéshez is vezethetnek.

Melyek a diabéteszes retinopátia tünetei?

A diabéteszes retinopátia korai szakaszában gyakran tünetmentes. A betegek a tüneteket nehezen, és nem ritkán csak akkor veszik észre, amikor már jelentős károsodás következett be. Emiatt cukorbetegség esetén a rendszeres szemészeti vizsgálat különösen fontos. A betegség előrehaladtával a betegek számos jelet és tünetet tapasztalhatnak, melyek mértéke is különböző lehet.

A diabéteszhez társuló szemproblémák leggyakoribb tünetei az alábbiak:

Tünet	Oka
Homályos látás	A retinába szivárgó folyadék a szövet duzzanatát okozza, ami a látás elhomályosodásához és/vagy torzulásához vezet. Ez különösen akkor tűnik fel, amikor olvasni vagy finom részletekre próbál fókuszálni a beteg.
Ingadozó látás	A cukorháztartás ingadozása a szem szöveteinek víztartalmának változásához vezet, mely főleg a szaruhártyát és a szemlencsét érintve a dioptriák és a látás napszaki ingadozását idézik elő.
Úszó pontok vagy szálak látasa	A meggyengült kiserekből vagy főleg az érújdonképződésekből vérzés indulhat meg, mely az üvegtestbe (a szemet kitöltő gélszerű anyagba) kerül. Kisfokú vérzés esetén ez sok, hirtelen kialakuló úszó folt vagy szál látását eredményezi.
Színlátás zavara	A retina színlátásért felelős sejtjeinek károsodásával a színérzékelés is megváltozhat.
Látótér kiesések	Előrehaladott stádiumban a retina visszafordíthatatlanul károsodott területein a sejtek működése leáll, elsorvad. A látótér ennek megfelelő részei kiesnek, melyet sötét foltként érzékelhet a beteg, vagy látáshiányos területként a beteg nem is veszi észre, hogy mit nem lát.
Hirtelen látásvesztés	Proliferatív diabéteszes retinopáthia esetén súlyosabb üvegtesti vérzés alakulhat ki és az üvegtesti teret kitöltő vér akadályozza a fény bejútását a retinához. Az érújdonképződések hegesedése retinaleváláshoz vezet, mely a látás teljes vagy részleges elvesztéséhez vezet.

Melyek a diabéteszes retinopátia stádiumai ?

A cukorbetegség retinát érintő szemészeti szövődményeinek több stádiumait különítjük el. A magas vércukorszint következtében kezelés nélkül ezek a szakaszok idővel egymást követik és visszafordíthatatlan vaksághoz vezetnek.

1. Enyhe, nem-proliferatív diabéteszes retinopátia (NPDR)

A diabéteszes retinopátia legkorábbi stádiuma, amelyet a kiserek dudorszerű tágulatainak (mikroaneurizmák) jelenléte jellemez. A látás ebben a szakaszban legtöbbször még nem károsodik.

2. Mérsékelt, nem-proliferatív diabéteszes retinopátia

A betegség előrehaladtával a retinában lévő erek egyre több helyen tágulnak ki és egyre jobban károsodnak. Ez a folyamat retinavérzésekhez, folyadékszivárgáshoz, egyéb anyag kicsapódáshoz és körülírt idegrost-réteg elhaláshoz (gyapottépés góc) vezet. A retina vénáin is eltérések, kaliberingadozások jelennek meg. A makula területében megjelenő folyadékgyülem miatt ebben a szakaszban már kialakulhat látásromlás.

3. Súlyos, nem-proliferatív diabéteszes retinopátia

Ebben az előrehaladott stádiumban az előzőek mellett sokkal több kisér záródik el, ami jelentős vértelenséget, iszkémiát eredményez. A retina vénáinak egyenetlensége szembetűnő és a retinán belül kisér rendellenességek fejlődnek ki. Az ideghártya egyre több része fosztódik meg a tápanyagoktól és az oxigéntől, ami növeli a neovaszkularizáció kockázatát (következő stádium jellemzője). Látásromlás nagyon gyakori, mivel a kiterjedt retina eltérések miatt az éleslátás helye, a makula is gyakran érintett.

4. Proliferatív diabéteszes retinopátia (PDR)

A kapilláris-ágy kiesés miatt az előző eltérések mellett új, abnormális erek kezdenek el növekedni a retina felszínén (neovaszkularizáció). Ezek az újonnan képződött erek a vértelenségre válaszul képződnek, de folyamat hibás és a tervezett funkciójukat nem tudják ellátni. Az érújdonképződéssel kialakult törékeny erek emellett hajlamosak megrepedni, ami üvegtesti vérzéshez és trakciós retina leváláshoz vezetnek, mely kezeletlenül visszafordíthatatlan látásvesztést eredményez. Ebben a szakaszban nagyon gyakran alakul ki látásromlás, mely visszafordíthatatlan is lehet.

Milyen szövődményei lehetnek a diabéteszes retinopátiának?

A diabéteszes retinopátián kívül a cukorbetegség más szemészeti szövődményekhez is vezethet.

• Szürkehályog: A cukorbetegeknél jelentősen nagyobb a szürkehályog kialakulásának kockázata, ami a szemlencse elhomályosodását jelenti. A magas vércukorszint és annak ingadozása fontos szerepet játszik abban, hogy a lencse szerkezetében a beteg korához képest korábban beállnak a szemlencse elhomályosodásért felelős elváltozások.
• Glaukóma: A cukorbetegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki nyílt-zugú glaukóma, ami a látóideg fokozatos, visszafordíthatatlan károsodását és látásromlást okoz. Ennek egy speciális, cukorbetegségben is megjelenő formája a neovaszkuláris glaukóma. Ilyenkor új erek nőnek a szivárványhártyán és a csarnokzugban, ami elzárja a folyadék normális elvezetésének helyét. Ezekben az esetekben gyakran kezelésre nehezen reagáló szemnyomás emelkedéssel állunk szembe.

Diabéteszes makulaödéma (DME): az éleslátást érintő szövődmény

A diabéteszes makulaödéma (cisztoid makulaödéma) a diabéteszes retinopátia gyakori szövődménye és a cukorbetegeknél a látásromlás egyik vezető okaként szerepel.

A cisztoid makulaödéma (CMO) úgy alakul ki, hogy a károsodott erekből folyadék szivárog a makulába, a retina azon központi részébe, amely az éleslátásért felelős. A folyadék felhalmozódása miatt a makula megduzzad, ami a sejtek működészavarát és a központi látás elhomályosodását, torzulását eredményezi. Ilyenkor az olvasás vagy az arcok felismerése romlik, de minden más olyan feladat is nehezítetté válik, ahol fontos a központi éleslátás.

A diabéteszes makulaödéma a diabéteszes retinopátia bármely szakaszában előfordulhat, és lehet fokális (körülírt területet érintő) vagy diffúz (a makula teljes részét érintő). Kezelés nélkül a makulaödéma visszafordíthatatlan látásromlást okozhat.

A diabéteszes retinopátia megelőzése és lassítása

Bár a diabéteszes retinopátia nem mindig előzhető meg, a cukorbetegség korai felismerése és megfelelő kezelése jelentősen csökkentheti a diabéteszes retinopátia kialakulásának kockázatát, illetve lassíthatja annak előrehaladását.

A szemészeti szövődmények megelőzésében fontos szerepet játszik az általános állapot rendezése, melynek több szempontja van.

• Szigorú glikémiás kontroll: A vércukorszint céltartományon belül tartása (általában 7% alatti HbA1c) az egyik leghatékonyabb módja a diabéteszes retinopátia kialakulásának vagy progressziójának megelőzésében.
• Vérnyomáskontroll: A magas vérnyomás a diabéteszes retinopátia progressziójának egyik fő kockázati tényezője. A vérnyomás 130/80 Hgmm vagy alatta tartása lassíthatja a betegség előrehaladását.
• Lipidkontroll: A magas koleszterinszint súlyosbíthatja a diabéteszes retinopátiát és a makulaödémát. A koleszterinszint-csökkentő gyógyszerek, mint például a sztatinok vagy a fenofibrátok segíthetnek csökkenteni ezt a kockázatot.
• Életmódbeli módosítások: A dohányzásról való leszokás, az egészséges táplálkozás, a diéta és a rendszeres testmozgás segíthet a cukorbetegség és szövődményei, köztük a retinopátia kezelésében.
• Rendszeres szemészeti vizsgálatok: A cukorbetegeknek legalább évente egyszer átfogó szemészeti vizsgálaton kell részt venniük, melynek tartalmaznia kell pupillatágításos szemfenék vizsgálatot és makula OCT-t. Ez lehetővé teszi a diabéteszes retinopátia korai felismerését és kezelését, ami potenciálisan megelőzheti a súlyos látásromlást.

Hogyan kezelhető a diabéteszes retinopátia?

A diabéteszes retinopátia kezelése komplex feladat és több elváltozás kezelését foglalja magába, melyek külön-külön vagy egyszerre is jelen lehetnek a betegségben. Több kezelési lehetőség áll rendelkezésre az állapot rendezésére, melynek elsődleges célja a további látásromlás megelőzésére. A kezelés megválasztása a betegség súlyosságától függ és ezeket gyakran kombináltan vagy többször is alkalmazzuk. A hatékony kezelés és az állapot stabilizálása azonban sajnos nem mindig jár együtt a látás javulásával, mivel a kialakult betegségben az ideghártya sejteinek egy része már károsodott lehet. A látásjavulás mértékét előre meghatározni nehéz és sokszor lehetetlen feladat.

A diabéteszes makulaödéma (DME) kezelése kétféleképpen lehetséges: a szemgolyóba adott injekciókkal vagy szemfenéki mikropulzus lézerkezeléssel. Makulaödéma esetében az elsődleges cél az éleslátás helyén levő vizenyő megszüntetése.

Proliferatív diabéteszes retinopátia esetében a kóros érújdonképződések elzáródását és a folyamat visszafordítását akarjuk elérni. Erre jelenleg az argon lézeres szemfenéki kezelés a legalkalmasabb megoldás, hagyományos vagy navigált módon.

A késői szövődmények, mint például a trakciós retinaleválás nehezebben kezelhetőek és nagy műtétet (vitrektómia) igényelnek kórházi körülmények között, melyek rosszabb látásjavulási esélyekkel bírnak. A korai kezelések célja többek között a szem ezen utóbbi állapotba jutásának elkerülése.

Szemfenék argon lézeres kezelése

A lézeres fotokoaguláció hosszú évek óta az előrehaladott diabéteszes retinopátia standard kezelése. Ennek során az ideghártya látásban kevésbé fontos széli részeit feláldozzuk annak érdekében, hogy a központi látás megmaradjon és a betegség ne haladjon előre a súlyosabb stádiumokba, illetve azért, hogy a súlyosabb formákat visszafordítsuk. Az argon lézeres kezelés során apró égési sérüléseket, hegeket hozunk létre a retina perifériáján.

Pánretinális fotokoagulációnak (PRP)

Proliferatív diabéteszes retinopátia esetén a pánretinális fotokoagulációnak (PRP) nevezett kezeléssel az újonnan képződőtt, kóros erek zsugorítása érhető el, ezáltal csökkentve az üvegtesti vérzés és a retina leválásának kockázatát. A retina teljes kezelését több, 4-6 alkalommal végzett lézerkezeléssel tudjuk csak elérni. Bár ez a technika hatékonyan megakadályozza a súlyos látásvesztést, bizonyos mellékhatásokkal számolni kell, mint például látótér kiesés vagy szűkület, éjszakai látászavar és színlátászavar.

Navigált pánretinális fotokoaguláció (nPRP)

A kezelés korszerűbb változata a navigált pánretinális fotokoaguláció (nPRP), melynek során egy előre meghatározott minta szerint helyezhetőek el a lézergócok, így a kialakult hegek egyenletesebbek lesznek. A hagyományos lézerkezeléshez képest kevesebb alkalommal is elérhető retina teljes kezelése, így időben is gyorsabban érjük el a kívánt hatást. Az eljárás kényelmesebb is, mivel kontaktlencse felhelyezése nélkül is elvégezhető és a fájdalomérzet jelentősen alacsonyabb. Ez utóbbi annak köszönhető, hogy a hagyományoshoz képest az energia erősség 20%-a is elegendő a kívánt hatás elérésére.

Fokális fotokoaguláció

Az argon lézeres kezelés makulaödéma csökkentésére is alkalmazható, az ezen a helyen történő kezelést fokális fotokoagulációnak hívjuk. Ilyenkor az éleslátás helyén vagy ahhoz közel eső, körülírt területen helyezünk el apróbb lézergócokat, hogy a folyadékszivárgás megszűnjön. A kezelés látásromlást okozó kockázatai és az újabb kezelési lehetőségeknek köszönhetően ma már nagyon ritkán alkalmazzuk ezt az eljárást.

Üvegtestbe adott injekciók és implantátumok

Anti-VEGF injekciók

A vaszkuláris endoteliális növekedési faktor (VEGF) egy olyan anyag, mely kulcsszerepet játszik a neovaszkularizáció és a makulaödéma kialakulásában a diabéteszes retinopátiában. Az anti-VEGF szereket injekció formájában az üvegtestbe fecskendezzük a VEGF-aktivitás blokkolása érdekében, így megakadályozva az érújdonképződés kialakulását és csökkentve a makulaödémát. A jelenleg arany standardnak minősülő anti-VEGF terápia forradalmasította a DME és a PDR kezelését, és számos beteg esetében jelentősen javította a látási eredményeket, ugyanakkor nem a legideálisabb eljárás, mivel gyakori és hosszantartó kezelést igényel a legtöbb esetben.

Az anti-VEGF injekciókat az elején havonta, majd 2-3 havonta kell alkalmazni határozatlan ideig, míg a vizenyő nem tér vissza. Kedvező esetben néhány kezelés (legalább 5) elegendő ahhoz, hogy a makulaödéma végleg megszünjön, de nem ritkán évekig tart a kezelés az ismételten visszatérő macula ödéma miatt.

Az injekciós kezelések során előfordulhatnak súlyos szövődmenyek is, mint például a gennyes endophthalmitis, ami a szem súlyos, fertőzéses eredetű gyulladása, mely kezelés mellett is gyakran maradandó látásromlást eredményez. A higiénés szabályok betartása mellett azonban ennek előfordulási aránya meglehetősen alacsony.

Szteroid implantátumok

Az injekciók másik csoportjába tartoznak a szteroid implantátumok, melyet kis, felszívódó tartályban juttatunk az üvegtesti térbe. Az implantátum 4-6 hónapon keresztül fokozatosan és egyenletesen adja le a szemnek a hatóanyagot, így érve el egy folyamatos hatást. Habár előnye, hogy jóval ritkábban kell ezeket beadni a szembe, sajnos a hátékonysága nem ideális és gyakoriak a szövődmények (zöldhályog, szürkehályog kialakulás). Emiatt általában csak válogatott esetekben, tartalék megoldásként alkalmazzuk a kezelést.

Diabéteszes makulaödéma mikropulzus lézerkezelése (MPL)

A mikropulzus lézerkezelés a hagyományos argon lézeres fotokoaguláció innovatív alternatívája. A mikropulzus technológiának köszönhetően a lézer jótékony hatása úgy használható fel, hogy közben nem kell számolni az egészséges retinaszövetek hőkárosodával (hegesedésével), mint a hagyományos lézer esetében. A kezelést enyhe vagy közepes makulaödéma eseteiben javasolt elvégezni, melyben általában egy kezelés elegendőnek bizonyul.

A mikropulzus lézerkezelés előnye, hogy a teljes kezelést egy ülésben el lehet végezni és fájdalommentes. A beavatkozás biztonságos, jelenleg ismert szövődményei nincsenek. Az eljárás során külső sebet nem képezünk, így fertőzés kialakulásától sem kell tartanunk. Mikropulzus lézerkezeléssel a cisztoid makulaödéma a látósejtek károsodása nélkül kezelhető, ami a látás szempontjából kritikus, központi területeken kiemelten fontos. Amennyiben a későbbiekben szükségessé válna, a mikropulzus kezelés ismétlésének sincs akadálya, hiszen a kezelés során nem képződik heg a retinán.

Az anti-VEGF kezelés és a mikropulzus lézerkezelés használható kombináltan is a hatékonyság növelése, az állapot stabilizálása és az injekciók számának csökkentése érdekében.

Vitrektómia: a diabéteszes súlyos szemészeti szövődményekre

Az előrehaladott, proliferatív diabéteszes retinopátia esetében vagy a hónapok óta fel nem szívódó üvegtesti vérzés esetében nagyobb műtétet kell végeznünk, hogy megállítsuk vagy visszafordítsuk a látásromlást.

A vitrektómiát mikroszkóp alatt végezzük: három tűszerű nyíláson keresztűl bejutunk a szemgolyóba és különböző eszközökkel kezeljük a beteg retinát. A vitrektómia első lépéseiben eltávolítjuk az üvegtesti gélt. Üvegtesti bevérzés esetén a műtét célját ezennel elértük, és az üvegtesti tér folyadékkal történő pótlásával be is fejezzük a műtétet.

Gyakran azonban az ideghártyán kinővő kóros erek vaskos neovaszkularizációs membránokat képeznek, melyek hegesedve magával húzzák azt és trakciós retinaleválást okoznak. Ilyenkor ezeket a kóros szöveteket át kell metszenünk és le kell fejtenünk a retina felszínéről. Ezt követően az ideghártyát vissza kell fektetnünk egyenletesen a szemgolyó falához, melyet rögzítenünk is kell argon lézeres kezeléssel.

Nem ritka az sem, hogy ilyen esetekben ez sem elegendő és az üvegtesti téret a folyadéknál erősebb nyomó hatást kifejtő anyaggal, szilikon olajjal kell feltöltenünk. Ezt az anyagot néhány hónap múlva általában eltávolítjuk a szemból, egyrészt mivel ezen keresztül csak 20%-os lehet legjobb esetben is a látás, másrészt mivel hosszú távon további szövődményekhez vezethet.

A műtét előtt vagy közben anti-VEGF injekció adására is sor kerülhet, melynek célja többek között az érújdonképződésekből történő vérzés megakadályozása és a makulaödéma csökkentése.

Mi a vitaminok szerepe diabéteszes retinopátia esetén?

Bizonyos vitaminokról és tápanyagokról kimutatták, hogy támogatják a retina egészségét, és egyes tanulmányok szerint szerepet játszhatnak a diabéteszes retinopátia progressziójának lassításában. Ezek közé tartoznak a következők:

• Alfa–liponsav : Antioxidáns, gyulladáscsökkentő hatású és javítja kiserek endotél funkcióját.
• A-vitamin : Létfontosságú a retina egészségének és működésének fenntartásához.
• B-vitaminok : A B1, B2, B6, B9, B12 vitaminok védő hatásuak lehetnek az ideghártyára diabéteszes retinopátiában. 
• C-, D és E-vitamin : Erőteljes antioxidánsok, segítenek megvédeni a sejteket az oxidatív stressztől és a magas vércukorszint okozta károsodástól.
• Lutein és zeaxantin : A makula sejtjeinek védelmét szolgálják.
• N-acetil-cisztein : Antioxidánsként védő hatással van a retina sejtjeire.

Habár ezen vitaminok jótékony hatással lehetnek a betegségre, ezek rutinszerű szedése nem javasolt és minden esetben erről előbb kezelőorvosával érdemes egyeztetni.

Összefoglalás

A diabéteszes retinopátia súlyos, progresszív szembetegség, amely visszafordíthatatlan látásromláshoz vezethet, ha nem észlelik és kezelik időben. Alattomos kialakulása ellenére a diabéteszes retinopátia hatékonyan kezelhető szoros glikémiás kontrollal, rendszeres szemészeti vizsgálatokkal és megfelelő kezeléssel. A szakember által végzett éves szemfenék vizsgálatok döntő fontosságúak a betegség korai felismerésében, ami lehetővé teszi az időben történő beavatkozást, például a lézerkezelést vagy az anti-VEGF injekciókat. Ezenkívül az életmódváltás, a megfelelő vérnyomás- és koleszterinszint-szabályozás, valamint a vitaminok beiktatása az étrendbe további védőhatásokat biztosíthat ezzel a krónikus betegséggel szemben.

_{Nevezéktan (magyar, magyaros, latin és angol)
– diabéteszes retinopátia, diabeteses retinopathia, retinopathia diabetica, diabetic retinopathy
– mikroaneurizma, microaneurisma, microaneurism
– cisztoid makula ödéma, cystoid macula oedema, cystoid macular edema
– mikropulzus lézer, micropulse laser
– érújdonképződés, neovaszkularizáció, neovascularisatio, neovascularisation (CNV)}